Reformvorschlag für einen nachhaltigen Risikostrukturausgleich

Das deutsche Gesundheitssystem bietet im internationalen Vergleich eine umfassende Versorgung, jedoch zu hohen Kosten und mit Qualitätsdefiziten. Im internationalen Vergleich mit OECD-Ländern liegt Deutschland mit knapp zwölf Prozent des BIPs bei den zweithöchsten relativen Ausgaben für Gesundheitsleistungen. Trotz dieser Ausgaben belegt Deutschland nur den 21. Platz in Bezug auf die Lebenserwartung im OECD-Ranking.
Die im Vergleich zu den Ausgaben schlechten Ergebnisse des deutschen Gesundheitssystems liegen unter anderem in der kurzfristigen Perspektive von Gesundheitspolitik und Selbstverwaltung. Die Konzentration auf kurzfristige Finanzierung und Ausgabensteuerung führt dazu, dass häufig kurative Maßnahmen priorisiert werden, während Prävention eine untergeordnete Rolle spielt. Außerdem zeigt sich die Kurzfristigkeit bei fehlenden Innovationen, zum Beispiel in eine nachhaltige Digitalisierung des Gesundheitssystems.
Ein Treiber dieser kurzfristigen Entscheidungen sind die Anreize, die im Risikostrukturausgleich (RSA) gesetzt werden. Jedes Jahr erhalten die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVen) die erwarteten Kosten für ihre Versicherten über den RSA zugeteilt. Dieses System belohnt zwar kurzfristige Einsparungen, vernachlässigt jedoch langfristige Investitionen in Prävention und innovative Versorgungsformen. Investitionen in Maßnahmen, die Gesundheitskosten über den Ein-Jahres Horizont des RSA hinaus senken, lohnen sich für die Krankenversicherungen finanziell nicht.
Der Fehlanreiz aus dem RSA soll durch eine Reform in einem nachhaltigen Risikostrukturausgleich (N-RSA) reduziert werden. Im N-RSA erhalten GKVen die Zuweisungen auf Basis einer zehnjährigen Kostenprognose. Hierdurch lohnen sich auch Investitionen in ihre Versicherten, wenn die Erträge weiter in der Zukunft liegen. Mit dieser Reform sollen die GKVen weniger die Rolle als reine Indemnitätsversicherer übernehmen, die primär Zahlungen für die Behandlungen übernehmen, sondern aktiver bei der Versorgungsgestaltung mitwirken. Durch die Anreize im N-RSA kann das Gesundheitssystem nachhaltiger gestaltet werden, indem die Qualität der Versorgung verbessert und langfristig Kosten gesenkt werden.

Reif, Simon, Sabrina Schubert und Achim Wambach (2024), Reformvorschlag für einen nachhaltigen Risikostrukturausgleich, ZEW policy brief Nr. 24-03, Mannheim